Dados da empresa

Nome da empresa

CNPJ

Nome do solicitante

E-mail para envio do cumento

Tipo de cat
InicialReaberturaComunicação de óbito

Dados do acidentado

Nome completo do acidentado
CPF do acidentado

Data de nascimento do acidentado

Sexo do acidentado
FemininoMasculino
Estado civil do acidentado
SolteiroCasadoUnião estávelSeparado JudicialmenteViúvoDivorciado
Cargo do acidentado

Dados do acidente

Data do acidente

Tipo de CAT
InicialReaberturaComunicação de óbito
Tipo de acidente
TípicoTrajetoDoença
Hora do acidente

Acidente ocorreu após quantas horas de trabalho?

Houve afastamento
SimNão
Último dia de trabalho

Parte do corpo atingida

Lateralidade
EsquerdaDireitaAmbasNão se aplica
Agente causador

Situação gerada pelo acidente

Houve registro policial?
SimNão
Houve mortes?
SimNão
Data do óbito

Data do atendimento médico

Hora do atendimento médico

Houve internação?
SimNão
Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
SimNão
Provável duranção do tratamento (dias)

Natureza da lesão

CID

Diagnóstico provável

Nome do médico

CRM/UF do médico

Dados do local do acidente

Área de localização da empresa:

Especificações do local do acidente
Estabelecimento do empregador no BrasilEstabelecimento do empregador no ExteriorEstabelecimento de terceiros onde o empregado presta serviçoVia públicaÁrea ruralOutros
CEP do local do acidente

Rua/Avenida do local do acidente

Número do local do acidente

Complemento

Bairro

Cidade

Estado


Enviar atestado médico, ficha de registro do funcionário e boletim de ocorrência abaixo:

Atestado médico


Boletim de ocorrência


Registro do funcionário

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